PROTESICA

Protesica dell’Anca

 


L’intervento di protesizzazione dell’anca si è diffuso in tutto il mondo a partire dagli anni ‘60. Prima di questa data diversi tentativi di realizzare la sostituzione di questa articolazione una volta usurata da processi degenerativi (coxartrosi) aveva dato risultati alterni e spesso infruttuosi. Il primo vero intervento è stato quello di J.Charnley eseguito con una componente femorale in metallo e una acetabolare in Teflon. Tale intervento ebbe esito negativo a causa dei materiali utilizzati: il Teflon si usurava troppo rapidamente. Oggi la chirurgia protesica dell’anca si è talmente evoluta che il chirurgo dispone di materiali e tecniche operatorie più evolute e in continuo aggiornamento con il risultato che gli impianti sono sempre più stabili, duraturi nel tempo e meglio integrati biologicamente e biomeccanicamente con l’osso.

Ciò permette di effettuare l’intervento di protesi d’anca con sicurezza e con notevole risparmio delle strutture anatomiche. Le indicazioni si sono ampliate, l’età media dei pazienti da sottoporre all’intervento si è ridotta, le aspettative di vita notevolmente incrementate. Gli scopi di una protesizzazione di anca sono quelli di ottenere una “nuova anca” stabile, non dolente, con una buona mobilità che possa ripristinare l’autonomia del paziente nello svolgere le attività quotidiane, soprattutto senza dolore e senza lo spettro di una “mobilizzazione” precoce (fallimento biologico dell’impianto), come negli impianti di una volta, ma con una lunga durata nel tempo. Oggi la protesi d’anca permette un recupero eccellente in termini qualità della vita e di durata dell’impianto (90% a 10 anni e il 75 % a 15 anni) . Ogni anno vengono effettuati in Italia circa 80.000 interventi di sostituzione protesica dell’anca. Gli interventi di sostituzione protesica dell’anca possono essere classificati in tre tipologie: la sostituzione totale o artroprotesi, che prevede di intervenire su entrambe le componenti articolari, femorale e acetabolare; la sostituzione parziale, comunemente indicata con il termine endoprotesi, che si effettua nelle fratture sottocapitate del collo femore in pazienti con età maggiore di 70 anni e che non prevede l’impianto di componente acetabolare; la revisione, o riprotesizzazione, che in caso di mobilizzazione “settica o asettica“ di un impianto già effettuato prevede la sostituzione della protesi.

La protesi d’anca è costituita da alcuni elementi che sostituiscono funzionalmente le componenti acetabolare e femorale dell’articolazione fisiologica: il cotile, generalmente metallico, in cui viene posizionato un inserto di polietilene, ceramica, o metallo; lo stelo metallico sulla cui estremità superiore, denominata collo, viene inserita una testa metallica o di ceramica a seconda dell’età del paziente. Lo stelo e il cotile possono essere “fissati” all’osso utilizzando il “cemento” (protesi cementata) o come accade sempre più frequentemente, semplicemente “impattando” (press fit) le componenti protesiche nella sede opportunamente preparata senza l’utilizzo di cemento (protesi non cementata).

Queste ultime sono generalmente realizzate in titanio e presentano una superficie porosa o rivestita di idrossiapatite, per favorire la crescita di tessuto osseo ad avvolgere la protesi. La qualità dell’osso, la morfologia femorale e acetabolare, l’età del paziente e le sue condizioni cliniche indirizzano la scelta del sistema protesico e del mezzo di fissazione.

PRIMA DELL’ INTERVENTO

1. Perdere il peso in eccesso per evitare il sovraccarico dell’anca operata e del lato sano durante il recupero.
2. Smettere di fumare (per ridurre i problemi respiratori durante e dopo l’anestesia).
3. Controllare la presenza di eventuali infezioni latenti (ascessi dentari, cistiti, etc…)
4. Sospendere 3-5 giorni prima dell’intervento l’assunzione di farmaci antiaggreganti
5. Dalla mezzanotte prima dell’intervento non si potrà né mangiare né bere.

Se possibile, nel mese precedente l’intervento, vi verrà prelevato del sangue (predepositi) per utilizzarlo come auto-trasfusione dopo l’intervento; nell’immediato periodo pre-operatorio vi verranno somministrati i farmaci necessari alla profilassi antibiotica e alla prevenzione delle tromboembolie periferiche (ATE).

DOPO L’ INTERVENTO

1. Solitamente dopo l’intervento sono necessarie dell’emotrasfusioni: verrà utilizzato il sangue del recupero intraoperatorio, le sacche per autotrasfusione o sangue dell’emoteca.
2. Dopo l’impianto della protesi d’anca sono necessari alcuni giorni di riposo a letto.
3. E’ raccomandato l’uso delle calze elastiche per prevenire l’insorgenza di problemi circolatori.
4. In seconda giornata mobilizzazione e posizione seduta sul letto o in carrozzina.
5. Dalla III giornata è possibile, secondo le condizioni cliniche del paziente, riprendere la stazione eretta e iniziare il programma di recupero della deambulazione con il fisioterapista.
6. Inizierete a camminare con ausilio di bastoni canadesi.
7. Usate le stampelle sempre e fino a quando, nei controlli successivi, non sarete autorizzati ad abbandonarle: è molto importante per non sovraccaricare l’anca operata.
8. Dormite in posizione supina (a pancia in su).
9. Calzate scarpe con tacco basso.
10. Eliminate tutto ciò che può intralciare o rendere insicuro il cammino: tappeti.
11. Sedile per la vasca e rialzi per il WC.
12. Non chinarsi a raccogliere oggetti a terra con il ginocchio dell’arto operato esteso.
13. Non chinarsi in avanti quando si è seduti.
14. Non accavallare le gambe.
15. Non sedersi su sedili bassi con l’anca eccessivamente flessa.

Protesica del Ginocchio

 


Sebbene la protesi di ginocchio ha una evoluzione più recente rispetto a quella dell’anca, gli impianti protesici attualmente disponibili hanno un successo ed una durata sicuramente maggiore rispetto alle protesi d’anca. Attualmente negli USA la sostituzione protesica del ginocchio ha superato largamente quella dell’anca. Anche per il ginocchio diversi sono i modelli di artroprotesi, esistono le protesi monocompartimentali che prevedono la sostituzione di un solo versante articolare o di parte di esso (condilo femorale laterale, condilo femorale mediale, emipiatto tibiale, ecc.), e le protesi totali o tricompartimentali che prevedono la sostituzione della componente femorale, tibiale e rotulea. Inoltre le protesi di ginocchio possono conservare le strutture legamentose proprie del ginocchio quando queste sono in buone condizioni, o sostituirle a seconda del grado di lassità fino ad arrivare ad una protesi semivincolata o vincolata a cerniera nei gravi casi di lesione complessa articolare e legamentosa.

La maggior parte dei modelli sono non cementati o impiegano una minima quantità di cemento, la mobilizzazione asettica dell’impianto protesico è tuttavia una evenienza più rara rispetto a quella dell’anca. L’indicazione all’intervento chirurgico di protesi di ginocchio sono le stesse della protesi d’anca: l’artrosi, in particolare il ginocchio varo artrosico, e i processi degenerativi nei gravi esiti di fratture articolari dei condili femorali o del piatto tibiale.

La via chirurgica è anteriore inizia al di sopra della rotula e si estende distalmente fino alla tuberosità tibiale. L’intervento chirurgico viene eseguito con una fascia ischemica posta intorno alla coscia che riduce sensibilmente il sanguinamento. I tempi di recupero sono sovrapponibili a quelli visti per l’anca, condizionati anche essi dalle stesse variabili, entro venti giorni dopo l’intervento il paziente è in grado a camminare con due stampelle che poi abbandona progressivamente.

Protesica della Spalla

 


La spalla ha una capacità unica di movimento frutto di una azione sinergica di varie componenti articolari e delle parti molli, legamenti tendini e muscoli, che la circondano. La complessità di tale articolazione ha permesso solo di recente il raggiungimento di buoni risultati nella sostituzione protesica di tale articolazione. La necessità di una sostituzione totale di una spalla inoltre non si presenta così spesso come quella di una sostituzione totale di una anca o di un ginocchio, anche se molte sono le artropatie che possono portare ad una degenerazione dell’articolazione scapolo-omerale ciascuna con caratteristiche diverse: l’artrosi post-traumatica, l’artrosi secondaria a lesione della cuffia dei rotatori, l’artrite reumatoide, ecc. Pertanto quando si programma una protesi di spalla occorre effettuare una attenta valutazione dei rapporti articolari, dell’integrità della capsula articolare e delle struttre muscolari, in particolari della cuffia dei rotatori e del deltoide, infine una valutazione del paziente e della sua disponibilità a collaborare nella riabilitazione. L’indicazione principale all’artroprotesi di spalla è il dolore da incongruenza articolare che non risponde ad altre forme di trattamento conservativo, come il riposo, gli anti-infiammatori o limitate infiltrazioni intrarticolari; la riduzione del range di movimento rappresenta una indicazione meno frequente per la sostituzione protesica, poiché il recupero del movimento attivo è meno prevedibile del miglioramento sintoma dolore.

Anche per la protesi di spalla diversi sono i modelli proposti, i più utilizzati sono i modelli non vincolati che necessitano di una accurata ricostruzione ed integrità delle parti molli per rimanere in sede, sono cementati ma in genere non presentano, come per la protesi di ginocchio, fenomeni di mobilizzazione asettica. Le protesi vincolate hanno una maggiore stabilità e possono essere utilizzate quando coesistono lesioni delle parti molli ma hanno una maggiore incidenza di mobilizzazione asettica. La via chirurgica è anteriore l’incisione inizia al di sotto della clavicola e si porta distalmente verso il terzo prossimale del braccio. La riabilitazione per un completo recupero può raggiungere i tre mesi.

Chirurgia di Revisione

 


La chirurgia di revisione è oggi, dopo 20 anni di intensa protesizzazione, il live motive della chirurgia articolare maggiore in ortopedia. Infatti la moltitudine di protesi impiantale necessita in media dopo 15 anni di revisione dell’ impianto anche quando ben posizionato e integrato a causa dell’ usura delle componenti metalliche e del polietilene. Tale condizione unitamente ai sempre presenti, malaugurati e statisticamente rari (0,2% annuo) processi infettivi , necessita di revisione dell’impianto primario che costituisce sempre un arduo problema da risolvere per i difetti ossei e di stabilità legati a i processi di mobilizzazione dell’impianto primario.
Ogni intervento va studiato da se non è possibile standardizzazione come nell’impianto Primario ma la programmazione e i componenti protesici vanno scelti per il singolo paziente nella ricerca del risultato migliore possibile. É comunque e sempre una chirurgia di salvataggio che spesso conferisce risultati assai buoni con riprese funzionali eccellenti.

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